제8 영역, 사회복지법제론 - 사회보험법
국민건강보험법
목적 및 관장
목적(법 제1조): 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 거강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지한다.
관장(법 제2조): 건강보험사업은 보건복지부장관이 맡아 주관한다.
용어의 정의(법 제3조 및 제13조)
① 근로자: 직업의 종류와 관계없이 근로의 대가로 보수를 받아 생활하는 사람(법인의 이사와 그 밖의 임원을 포함)으로서 공무원 및 교직원을 제외한 사람을 말한다.
② 사용자: 다음의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다
- 근로자가 소속되어 있는 사업장의 사업주
- 공무원이 소속되어 있는 기관의 장으로서 대통령령으로 정하는 사람
- 교직원이 소속되어 있는 사립학교를 설립·운영하는 자
③ 공무원: 국가나 지방자치단체에서 상시 공무에 종사하는 사람을 말한다.
④ 교직원: 사립학교나 사립학교의 경영기관에서 근무하는 교원과 직원을 말한다.
⑤ 보험자: 국민건강보험의 보험자는 국민건강보험공단으로 한다.
국민건강보험종합계획의 수립 등(법 제3조의 2)
① 보건복지부장관은 이 법에 따른 건강보험의 건전한 운영을 위하여 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 5년마다 국민건강보험종합계획(이하 "종합계획"이라 한다)을 수립하여야 한다. 수립된 종합계획을 변경할 때도 또한 같다.
② 종합계획에는 다음의 사항이 포함되어야 한다.
- 건강보험정책의 기본목표 및 추진방향
- 건강보험 보장성 강화의 추진계획 및 추진방법
- 건강보험의 중장기 재정 전망 및 운영
- 보험료 부과체계에 관한 사항
- 요양급여비용에 관한 사항
- 건강증진 사업에 관한 사항
- 취약계층 지원에 관한 사항
- 건강보험에 관한 통계 및 정보의 관리에 관한 사항
③ 보건복지부장관은 종합계획에 따라 매년 연도별 시행계획을 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 수립·시행하여야 한다.
!! 출제의도: 국민건강보험법상 국민건강보험종합계획에는 보험료 부과체계에 관한 사항, 취약계층 지원에 관한 사항, 건강보험에 관한 통계 및 정보의 관리에 관한 사항 등이 포함됩니다.
주요 내용
적용 대상(법 제5조 및 법 제109조)
ⓛ국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 된다. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다.
- 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 사람
- 「독립유공자예우에 관한 법률」및「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람(단, 보험자에게 건강보험의 적용을 신청한 경우 또는 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자 등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 하지 아니한 경우 적용 대상에 해당함)
② 피부양자는 다음의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 ㅁ치 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하에 해당하는 사람을 말한다.
- 직장가입자의 배우자
- 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함)
- 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함)과 그 배우자
- 직장가입자의 형제·자매
③ 국내에 체류하는 재외국민 또는 외국인 중 주민등록법에 따라 등록을 한 사람, 재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률에 따라 국내거소신고를 한 사람, 출입국관리법에 따라 외국인등록을 한 사람으로서, 건강보험 적용대상 사업장의 근로자, 공무원 또는 교직원인 사람은 외국인 등에 대한 특례에 따라 직장가입자가 된다.
가입자의 종류(법 제6조 및 제110조)
직장가입자: 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 된다.
지역가입자: 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자를 말한다.
임의계속가입자: 사용관계가 끝난 사람 중 직장가입자로서의 자격을 유지한 기간이 보건복지부령으로 정하는 기간 동안 통산 1년 이상인 사람은 지역가입자가 된 이후 최초로 지역가입자 보험료를 고지받은 날부터 그 납부기한에서 2개월이 지나기 이전까지 국민건강보험공단에 직장가입자로서의 자격을 유지할 것을 신청할 수 있다.
가입자 자격의 취득 및 상실 시기(법 제8조 및 제10조)
가입자 자격의 취득 시기
가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻는다.
다음의 어느 하나에 해당하는 사람은 그 해당되는 날에 각각 자격을 얻는다.
- 의료급여 수급권자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날
- 직장가입자의 피부양자이었던 사람은 그 자격을 잃은 날
- 유공자 등 의료보호대상자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날
- 보험자에게 건강보험의 적용을 신청한 유공자 등 의료보호대상자는 그 신청한 날
가입자 자격의 상실 시기
- 사망한 날의 다음 날
- 국적을 잃은 날의 다음 날
- 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날
- 직장가입자의 피부양자가 된 날
- 의료급여 수급권자가 된 날
- 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자 등 의료보호대상자가 되어 건강보험의 적용배제신청을 한 날
가입자 자격의 취득 및 상실의 신고
자격을 얻은 경우 그 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 명세를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.
자격을 잃은 경우 그 직장가입자의 사용자 및 지역가입자의 세대주는 그 명세를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자격을 잃은 날부터 14일 이내에 보험자에게 신고하여야 한다.
!! 출제의도: 건강보험의 가입자가 사망한 경우 사망한 날의 다음 날에 가입자 자격을 상실하게 된다는 사실을 알아두어야 한다.